GİRİŞ
AKP İktidarının geçen süre içerisinde sağlık alanında yaptığı en önemli değişikliklerin başında Aile Hekimliği uygulamaları olmuştur. Pilot uygulama ile birlikte, birinci basamak sağlık hizmetlerinde çok ciddi aksamalar yaşanmıştır. Sağlık giderleri, laboratuar ve ilaç giderleri artmıştır. Sunulan hizmetin kalitesi sorgulanmamaktadır. Örnek alındığı söylenen ülkelerde birinci basamak sağlık hizmeti, uzmanlaşmış hekimler tarafından verilmektedir. Türkiye’de ise pratisyen hekimler, sadece bir haftalık eğitimle aile hekimi yapılmıştır. Aile hekimliği uygulaması otursun ve başarılı olsun diye sistemin aktörleri olan aile hekimlerine 5.000 – 6.000 TL tutarında maaş verilirken belki de daha yoğun çalışan Acil Servis Hekimleri ve sisteme dahil olmayı gönüllü olarak kabul etmeyen hekimler adeta cezalandırılmış ve daha az maaşa mahkum edilmiştir. Aile Hekimliği terihçesine bakalım. Türkiye’de ne zaman başlamıştır ? Türkiye, Aile Hekimliği ile ilk kez 1980’li yılların sonunda tanıştı. 1986 yılında başlayan Tıpta Uzmanlık Sınavı uygulaması ile birlikte Sağlık Bakanlığı’na bağlı Eğitim Hastanelerinde aile hekimliği uzmanlık eğitimi başladı. Ancak, başlangıçta aile hekimlerinin uzmanlık eğitimini tamamladıktan sonra nerede çalışacağı, hangi sisteme bağlı kalacağı, hangi sağlık kurumunda daha verimli olacağı belli değildi. Bir kısmı özel hastanelerde kolayca iş bulurken, bir grup ta, hastane acil servislerinde görev yaptı. Bir kısmı da Sağlık Bakanlığı’na bağlı Ana-Çocuk Sağlığı Merkez’lerinde, Semt Poliklinikleri’nde, SSK Dispanserleri’nde çalışmaya başladı.
AİLE HEKİMİ KİMDİR ?
McWhinney’e göre Aile hekimi, kişinin kendisi ile ilgilidir. Aile hekimi, hastalığı anlamaya çalışır. Birçok hastalık kişisel, ailesel ve sosyal açıdan bakılmadığı sürece anlaşılamaz. Aile hekiminin her hastayı yılda ortalama olarak dört kez göreceği varsayılırsa, bunun koruyucu hekimlik uygulamaları için de iyi bir fırsat olacağı düşünülmektedir. Aile hekimleri, sadece kendilerine başvuranlara değil, o kişilerin içinde yaşadığı topluma da hizmet götürürler. Çünkü “risk altındaki toplum” görüşüyle hareket ederler. Aile hekimleri hastalarını evde, hastanede veya muayenehanede görür. GERÇEK VE DOĞRU AİLE HEKİMLİĞİ NEDİR ? Yurt dışında pek çok gelişmiş ülkede “aile hekimliği” denilen bir sistem mevcuttur. Bu sistemin asıl amacı, birinci basamakta tedavi edilebilecek olan büyük bir hasta grubunun ikinci basamak ve üçüncü basamak kurumlarına gitmeden tanı ve tedavilerinin daha hızlı ve süratli yapılmasıdır. Böylece zaman ve işgücü kaybının önlenmesi amaçlanmaktadır. Öte yandan amaç, eğitim hastanelerinin birinci basamak tedavi yükünü azaltarak, asıl işlevleri olan öğrenci ve asistan eğitimi ile bilimsel faaliyetlerine, araştırma faaliyetlerine daha çok zaman ayırabilmeleri ve daha kompleks olguları daha etkin bir biçimde tedavi edebilmelerine olanak vermektir. Türkiye’de Aile hekimleri, tıp doktorları arasında yapılan tıpta uzmanlık sınavına girerek, bu bölümü kazanan tıp doktorlarının 9 ay süreli çocuk sağlığı hastalıkları, 9 ay süreli iç hastalıkları, 8 ay süreli kadın hastalıkları ve doğum, 6 ay süreli genel cerrahi, 4 ay süreli psikiyatri eğitimi alarak ve tez çalışmalarını tamamlayarak girdikleri uzmanlık sınavı sonucunda AİLE HEKİMLİĞİ UZMANI ünvanını alırlar. Tıp fakültesi de dahil olmak üzere yaklaşık aile hekimliği eğitim süresi 10 yıldır.
GERÇEK VE DOĞRU AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMALARI NELERDİR ?
-Aile hekimi, anne karnındaki fetusdan, en yaşlı bireyine kadar bütün aile fertlerinin sağlığından, ailenin sağlıkla ilgili sorunlarından ve hastalıklarından sorumludur.
-Sağlıklı bir toplumu oluşturacak en küçük toplumsal birimi yani aile fertlerini koruyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmeti sunar.
-Bireyin sağlıkla ilgili tüm sorunlarını ele alırken, fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri bir bütün halinde değerlendirerek çözüme ulaşır.
-Kişinin yaşadığı ortamı, aile ilişkilerini ve mevcut sorunların geçmişini bilir.
-Hizmet sunduğu toplumu her yönüyle tanır, aile, çevre ve iş ilişkilerini değerlendirir.
-Aile hekimi, bunu kendisine kayıtlı olan nüfusla uzun süre birlikte olarak sağlayabilir.
-Aile hekimliği sistemini kurmuş batı ülkelerinde bir aile hekiminin bir hasta ile olan ilişkisinin ortalama süresi İngiltere’de 10-12 yıl, Danimarka’da 8-10 yıl, Avustralya’da 12-13 yıldır.
-Aile hekimi, kendisine kayıtlı kişilerin ilk başvurduğu hekimdir. Başvuruyu yapan kişinin, her türlü sağlık sorununu ele alır; birinci basamak sağlık hizmetini aşan sorunlar için yapacağı danışmanlık hizmetleriyle diğer uzman hekimlere, gerekiyorsa bir psikoloğa, bir diyetisyene ya da bir diş hekimine hastayı sevk ederek, koordinatör görevini üstlenir. Dolayısıyla kendisine kayıtlı kişilerin aynı zamanda sağlık danışmanı, bu konuda yol gösteren ve haklarını savunan kişi konumundadır.
-Aile hekimi, hastayı daha ileri bir merkeze ya da başka bir dal uzmanına sevk etmesi gerektiğinde, onun en doğru bilgilerle gitmesini sağlayarak, yüksek maliyetli ikinci basamak sağlık hizmetlerinin daha etkin biçimde kullanımını sağlayabilir.
-Aile hekimi, kayıtları sağlıkla ilgili araştırmalarda çok değerli bir veri kaynağıdır. Kişinin sağlık kayıtlarının bulunması eksiksiz bir koruyucu hekimlik uygulaması için zorunludur. Bu kayıtlar, toplumun sağlığının değerlendirilmesi için gerekli olan istatistiki bilgilerin elde edilebileceği en önemli kaynaktır.
AKP İKTİDARI SIRASINDA UYGULAMAYA KONULMAYA ÇALIŞILAN AİLE HEKİMLİĞİ NEDİR?
Son yıllarda Türkiye’de konuşulan ve tüm Türkiye’de uygulamaya sokulmaya çalışılan sistemin “Aile Hekimliği” adını taşısa da gerçek aile hekimliği ile yakından uzaktan ilgisi yoktur.
Neden mi? Ayrıntılarına bakalım:
i.Sistemin aktörü olarak düşünülen aile hekimleri sadece, bir haftalık eğitimden sonra bu ünvanı alan pratisyen hekimlerdir.
ii.Birinci basamak sağlık hizmetleri yıllarca ihmal edilmiş, sağlık ocağı hekimi birçok ilacı yazamayan, yetkisi ortadan kaldırılmış ve toplumda saygınlığı bilerek azaltılmış birey haline getirilmiştir. Şimdi, isim değişikliği ile adeta “makyaj” yapılmaktadır.
iii.Böylesine büyük değişiklikler yapılırken, bu değişimin gerçek liderleri olan hekimler yeterince bilgilendirilmemiştir. Görüşleri alınmamıştır. Aksine, hekimlere yönelik olarak sürdürülen olumsuz eleştirilerle topluma şikayet edilmiş ve olası aksaklıkların hedefi olarak gösterilmiştir. Bunlar yetmiyormuş gibi, bir de “ithal hekim” söylemi ile adeta tehdit edilmiştir.
iv.Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri önceleri Sağlık Ocakları’nda karşılanmaktaydı. Burada çalışan hekim, hemşire, ebe ve diğer yardımcı sağlık personeli “ekip” olarak çalışmaktaydı. Hastalarımıza da bu ekip hizmet sunardı. Hasta, tek başına bir hekimin değil, tüm ekibin hastasıydı. Örnek sunmak istersek; çocuk hastalar, erişkinler, cerrahi girişime gereksinim duyanlar, kırık – çıkık gibi ortopedik yakınması olan olgular tüm ekibin kontrolündeydi. Hekimlerin bir kısmı kendilerini daha çok çocuk hastalıkları konusunda geliştirirken, bir kısmı da cerrahi olgulara daha yatkın hizmet sunmaktaydı. Dolayısıyla işbirliği ve dayanışma içinde hastalarımıza hizmet sunulurdu. Aile Hekimliği uygulamasının başlamasıyla birlikte işte bu “ekip” dağıldı. Hastalar artık tek bir hekimin kontrolüne bırakıldı. Bu da iyi donanıma sahip olmayan, deneyimsiz hekimler için ve tabii ki hastalarımız için de büyük bir tehlikenin doğmasına yol açtı. v.Yukarıda sözünü ettiğim “ekip” çalışmasının bir önemli avantajı da ortak malzeme kullanımıydı. On hekimin çalıştığı bir Sağlık Ocağı’nda tek bir elektrokardiyografi ile hizmet sunulurken, şimdi burada hizmet sunan hekimlerin ayrılması ve birçoğunun da kendilerine daha az maliyetli binalar seçmeleriyle birlikte gereksinim duyulan elektrokardiyografi sayısı birden ona çıkmıştır. Burada en büyük karı, bu cihazı üreten ve satan firmalar elde etmektedir.
vi.İzmir’de daha önce 2000 hekim ile birinci basamak sağlık hizmeti sunulurken, şimdi aile hekimliği pilot uygulaması ile birlikte sadece 1200 aile hekimi bu hizmeti sunmaktadır. Bu da kalitenin düşmesine neden olmuştur. “-İlaç yazdıracaksan bana gel. Hasta olursan Acil Servise git” diyen hekimlerin sayısı hiç te az değildir.
vii.Toplumun tümünü ilgilendiren böylesi bir değişimin öncesinde, ilgili kesimlerin, bilim çevrelerinin görüşlerinden yararlanılmamıştır. Yapılan tüm düzenlemeler “Ben yaptım. Oldu” zihniyetindedir. “-Hele bir başlayalım. Aksaklıkları sonradan düzeltiriz” yaklaşımı ile ciddiyetsiz ve güvensiz bir yönetim sergilenmiştir. Aile hekimliği uygulamasına geçiş, ne yazık ki hiç bir alt yapı hazırlığı tamamlanmaksızın başlatılmıştır. Bu durum, ülkemiz için zaten uygun bir model olarak görünmeyen aile hekimliği uygulamasının sadece meslektaşlarımız ve sağlık çalışanlarının özlük haklarında kayıplara yol açmasıyla kalmamakta, aynı zamanda toplum sağlığını da tehdit eden bir boyuta gelmesine sebep olmaktadır. viii.Sağlığı koruyucu ve geliştirici hizmetler ile tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin planlı ve entegre bir biçimde sunulması çağdaş sağlık hizmetleri anlayışının temel ve vazgeçilemez bir ögesidir. Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Yönetmeliği’nin 3. maddesi aile hekimini kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini, yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın, her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekanda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan hekim olarak tanımlamaktır. Bu hizmetlerden herhangi birisinin “fırsat buldukça” verilmesi, toplum sağlığını tehdit edici özelliğe sahiptir. Pilot uygulamanın yapıldığı illerde uygulanan model kapsamında aile hekimlerinin sunduğu koruyucu hizmetler önceliğini yitirmiş durumdadır. Aile hekimleri, poliklinik ve kayıt iş yüklerinin eskiye oranla artığını ve zamanlarının önemli bir kısmını aldığını, risk gruplarının periyodik izlemleri, aile planlaması ve bağışıklama gibi koruyucu hizmetleri ise ancak kendilerine başvuranlara sunabildiklerini belirtmektedir. Koruyucu hizmetlere yönelik planlı bir uygulamadan yoksun bu tablo kaygı vericidir.
ix.Muayene ücretlerinin eczane üzerinden tahsil edilmesi işlemi eczanelere ek bir iş yükü getirmekle birlikte hasta ile eczacıyı karşı karşıya bırakmakta ve mali yönden de sıkıntılara yol açmaktadır. SONUÇ AKP İktidarının başlattığı Aile Hekimliği uygulaması, ülkemizdeki birinci basamak sağlık hizmetlerinde herhangi bir iyileşme sağlayamamamıştır. Koruyucu hekimlik uygulamaları tamamen ortadan kalkmıştır. Daha pahalı olan bir modele dönülerek insanlar çok ilaç kullanımına, çok sayıda, sıkca ve gerekli gereksiz tetkik yapılmasına yönlendirilmiştir. Yapay yollarla Aile Hekimliği sistemi ayakta tutulmaya ve sanki çok başarılıymış gibi desteklenmeye çalışılmıştır. Aile Hekimliğini seçerek sisteme dahil olan hekimler ortalama 5000-6000 TL maaş alırken, bu sisteme geçmeyenler aynı kadro ve derecede olsalar da 1000-1500 TL maaşta kalmışlardır. Aile Hekimlerinin bir kısmı hastalarının istekleri doğrultusunda sadece reçete yazarak ya da yine hastalarının talepleri doğrultusunda tetkik yaptırarak hizmet sunmaktadır. Koruyucu veya tedavi edici hizmet sunan Aile Hekimi sayısı ne yazık ki azdır. Aile Hekimlerinin hizmet içi eğitimleri yeterli değildir. Başta söylenen sözlerde, Aile Hekimi olan pratisyen hekimler belli eğitimlerden geçirilecek ve bilgi, deneyim açıkları böylece kapatılacaktı. Oysa bu eğitimler yapılmamıştır. Üniversitelerde kurulan Aile Hekimliği Anabilim Dallarının da bu geçişte yeterli katkısı, rolü alınamamıştır.
ÇÖZÜM NEDİR ? NE YAPILMALIDIR ?
Türkiye’de yıllar önce kurulan Sağlık Ocağı modelinden ve son beş senedir denenen aile hekimliği uygulamalarından dersler çıkarılarak birinci basamak sağlık hizmetlerinde “ekip” modeline geçilmelidir. Bu ekipten kastedilen, hastanın sürekli tek bir hekim kontrolü yerine içinde gerektiğinde uzman hekimin, diş hekiminin, eczacının, hemşirenin, ebenin, sağlık memurunun, psikoloğun, sosyal hizmetler uzmanının, tıbbi teknisyen ve teknikerlerin yeraldığı bir grubtur. “Ulusal Birinci Basamak Sağlık Hizmeti Kurultayı” toplanmalıdır. Bu Kurultay’a ilgili tüm bilim adamları davet edilmeli ve ortak bir sonuç hazırlanmalıdır. Tıp dünyasının yanı sıra, maliye, ekonomi, iletişim, yönetim çevrelerinden de bilim adamları bu politikaların belirlenmesinde görev almalıdır. AKP İktidarında yapılan değişikliklerle birçok Sağlık Ocağı, Sağlık Evi kullanılamaz hale gelmiştir. Yeni birçok masraf yapılmış, model değişikliği ile kullanılabilir durumda olan bina, kuruluş, mobilya artık kullanılamaz olmuştur. Birçok tıbbi araç ve gereç te atıl hale gelmiştir. Model değişikliğine giderken benzer hataların yapılmaması çok önemlidir. Atıl durumda olan malzemeler dışında, kullanılabilir olanların “milli servet” olduğu akılda tutularak adım atılmalıdır.Hastaların aile hekimine gelirken ödemesi gereken 2 TL katkı payı kaldırılmalıdır. Hastalar, bağlı oldukları Aile Hekimlerinin çalıştıkları Merkezin hastası olarak kalmalıdır.Bu Merkezdeki “ekibin” hastası olmalıdır.
